ANEXA 2
    la ghidul de finanţare

    Nr. de înregistrare la agenţia teritorială a Agenţiei Naţionale pentru Protecţia Mediului: ..../..........
    Nr. de înregistrare la Administraţia Fondului pentru Mediu: ..../..........

                         CERERE
    de finanţare nerambursabilă

    I. Date de identificare a solicitantului*)
    Numele şi prenumele solicitantului (conform actului de identitate): ..............
    Numărul şi seria actului de identitate: BI/CI .............
    Valabilitatea actului de identitate: ................ – ....................
    Codul numeric personal: ..................
    Adresa completă a solicitantului
    Str. ............ nr. ............, bl. ....., sc. ...., et. ...., ap. .. ..
    Localitatea (oraş/municipiu/comună, sat) ...........................
    Judeţul/Sectorul: ...............
    Telefon fix: prefix judeţ ............, nr. telefon ..........
    Telefon mobil: ..............................
    Fax: ........... e-mail: ................................
    Adresa completă a imobilului la care se implementează proiectul
    Str. ............... nr. ............., bl. ....., sc. ...., et. ....., ap. ....
    Localitatea (oraş/municipiu/comună, sat): ..................
    Judeţul/Sectorul: ...............
    Cont deschis la Banca ............, sucursala .................
    Cont IBAN ....................................................
    (Se va ataşa adeverinţa privind existenţa contului, emisă de bancă.)

    II. Finanţare solicitată
    Subsemnatul/ Subsemnata, ......................., cu datele de identificare sus-menţionate, solicit o finanţare nerambursabilă în sumă de 8.000 lei, reprezentând cofinanţare pentru realizarea proiectului pentru instalarea pompelor de căldură, exclusiv pompele de căldură aer-aer.; (Se va preciza tipul proiectului conform art. 8 din Ghidul de finanţare a Programului privind instalarea sistemelor de încălzire care utilizează energie regenerabilă, inclusiv înlocuirea sau completarea sistemelor clasice de încălzire, beneficiari persoane fizice.) Cheltuielile din cadrul proiectului sunt cele prezentate în tabelul de mai jos.
    Numele şi prenumele solicitantului .........................

Date privind instalațiile pentru înlocuirea sau completarea sistemelor clasice de încălzire cu sisteme care utilizează energie solară și finanțarea solicitată	
Denumirea instalației(de exemplu: panou solar, pompa de caldura)	Destinația (apă caldă menajeră/încălzire locuință)	Tipul
instalației	Puterea 
(kW)	Bucăți	Valoare	
					cu TVA	fără TVA	
 Pompa de caldura aer apa	Apa calda menajera/ incalzire locuinta	Pompa de caldura aer apa model F200	 10kW	 1	10.200 lei	8.500    lei	

Cheltuieli cu montajul și punerea în funcțiune a sistemului	1.500 lei	1.250 lei	
Total investiție	11.700 lei	9.750
Lei	
Valoare finanțare solicitată	8.000 lei	6.666,67
lei	

 
    Semnătura ......................

------------
    *) Este obligatorie completarea tuturor datelor. Datele dumneavoastră personale sunt prelucrate potrivit Notificării nr. 0023394/2010, în conformitate cu Legea nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi completările ulterioare, în scopul analizei dosarului de finanţare. Datele pot fi dezvăluite unor terţi în baza unui temei legal justificat. Vă puteţi exercita drepturile de acces, de intervenţie şi de opoziţie în condiţiile prevăzute de Legea nr. 677/2001, cu modificările şi completările ulterioare, printr-o cerere scrisă, semnată şi datată, trimisă pe adresa autorităţii.